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中枢神经系统感染导致小儿脑瘫

2011-04-22      仁爱健康网       我很赞同(  

中枢神经系统感染包括宫内感染和生活后获得性感染。中枢神经系统感染的病原体主要包括有细菌、病毒、弓形体、 螺旋体等,病原体侵犯中枢神经系统,损害发育中的脑,出现脑功能和结构的异常,临床表现智力低下, 和脑瘫。

一、新生儿细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎是新生儿时期常见的颅内感染性疾病。发生率约占活产儿的0。2‰~1‰,早产儿高达3‰。病死率很高,一般为20%~30%,国内报道为40%~50%,存活者30%~50%遗留神经系统后遗症。

病原菌很广泛。在美国,以B族溶血性链球菌(GBS)、大肠杆菌和李司忒菌最为常见。在497例细菌性脑膜炎病原菌中(美国,1993),GBS占44%,大肠杆菌占26%,其他肠道革兰阴性细菌占10%,此外尚有流感杆菌、葡萄球菌、沙门氏菌等。国内病原菌检出率为58。9%。生后2周之内以革兰阴性杆菌感染多见,如大肠杆菌,生后2周之后以革兰阳性球菌感染多见,如金黄色葡萄球菌。

新生儿败血症与脑膜炎关系密切。败血症占活产儿的1。5‰,脑膜炎为3‰。严重的败血症50%合并脑膜炎。早发性败血症脑膜炎多为杆菌感染,晚发性败血症脑膜炎多为球菌感染。新生儿脑膜炎临床症状不典型,早发性脑膜炎多见早产儿,发病多在24~48h,无明显神经系统体征。与早发性败血症相同,常见体温升高,呼吸暂停、黄疸、肝脾肿大等,仅30%的早发性脑膜炎可见神经系统体征。晚发性败血症脑膜炎多见于足月儿,多在生后l周后起病,发病与细菌血清型关系密切,产科并发症不多见。神经系统体征明显、表现兴奋、昏迷、惊厥、前囟膨隆、颅神经症状、颈强直等。惊厥是新生儿细菌性脑膜炎的重要症状。B族乙型链球菌脑膜炎30%以上的病例出现惊厥。在一组随访21年的革兰阴性肠道细菌性脑膜炎中,49%的足月儿和65%的早产儿临床出现过惊厥发作。另一组新生儿脑膜炎,临床上69%出现惊厥,48%脑电图上有痫性放电。未合并脑膜炎的败血症也可引起惊厥,其原因可能与电解质及其他代谢紊乱有关。脑膜炎常见的神经系统并发症有脑室炎、急性脑积水、硬膜下积液、出血性损伤等。

新生儿细菌性脑膜炎主要的神经病理改变包括急性蛛网膜炎、脑室炎、血管炎、脑水肿、脑梗塞(30%~50%)、脑疝。慢性病理改变包括脑积水(50%)、脑穿通畸形、脑萎缩等。脑梗塞是严重的病理损伤,尸解30%~50%病例伴有血栓形成。上述中枢神经系统的病理改变,同样是脑瘫的病理基础。有上述病理基础的新生儿化脓性脑膜炎,如诊断和治疗不及时,影响脑膜炎的预后。此外预后还与随访时间长短,以及脑发育的可塑性有关,病原菌种类不同,预后也不同。GBS脑膜炎2l%死亡,存活者50%正常,轻中度后遗症为29%,严重后遗症为2l%。革兰阴性肠道细菌脑膜炎预后也不好,在72例脑膜炎(56%为大肠杆菌)中,17%死亡,存活者44%正常,56%有神经系统后遗症,如脑瘫、智力低下、 、语言、听力功能障碍,以及行为、认知功能异常等。病情严重、出现昏迷、低体重儿、脑脊液蛋白明显增高、脑电图背景波明显异常的患儿均提示预后不好。

二、病毒性感染

中枢神经系统各种病毒感染中以TORCH引起的宫内感染(先天感染)最重要。这一组病原体是指巨细胞病毒(C)、风疹病毒(R)、单纯疱疹病毒(H)、弓形体(T)和其他病毒(O),如 、人类免疫缺陷病毒(HIV)。此外尚有肠道病毒、水痘、EB病毒等。上述各种病原体多数经胎盘传给胎儿,对胎儿产生破坏性和致畸作用。围产期感染发生的时间愈早对胎儿影响愈大。宫内感染为慢性感染过程,出生时症状常不典型,数年后可出现脑发育障碍的症状。

巨细胞病毒(CMV)感染是婴儿最常见的严重的先天感染。美国每年约有3。5万~4。5万CMV感染的婴儿出生。母亲原发感染是CMV感染的重要原因,CMV感染的母亲所生婴儿约30%~40%发生先天性CMV感染,因此0。5%~2%的新生儿有CMV感染。我国新生儿中先天性CMV感染率为0。4%~2。5%(黄榕,1996)。其中10%有明显的临床症状,而90%~95%在新生儿期症状不典型。多见于小于胎龄儿、未成熟儿及低体重儿。常见肝、脾肿大、高胆红素血症。神经系统症状多种多样,5%~10%的婴儿患有脑膜脑炎和惊厥发作。此外,常见进行性听力障碍、头小畸形(30%~50%)、脉络膜视网膜炎、脑室周围钙化等。先天性CMV感染的预后与神经病理的严重程度有关,并与临床表现一致。先天性CMV感染中枢神经系统损害可见脑室周围和脑的钙化(80%),多小脑回畸形,肉芽肿性室管膜炎、脑积水。神经元迁移障碍引起的皮层结构异常,如神经元异位,脑发育障碍。当临床出现小头畸形,脑内钙化等明显的神经系统症状时,约95%的患儿有智力低下、脑瘫、惊厥、耳聋等神经系统后遗症或死亡。神经系统体征轻微者预后较好。

先天性风疹综合征在风疹流行年较常见。由于广泛接种风疹疫苗使其发病率降低。在美国其发病率小于1/100万活产儿。婴儿先天性风疹感染是由母亲原发感染后出现病毒血症,通过胎盘感染胎儿,母亲感染常无症状。胎儿感染的可能性和严重性与母亲感染的时间密切相关。妊娠时母亲感染的时间愈早,胎儿感染的机会愈多,临床表现愈严重。在感染时,妊娠的时间与严重的发育缺陷也密切相关。先天性风疹综合征的临床表现约2/3病人症状不典型,或为正常新生儿,宫内发育迟缓是常见的临床特点。严重者出现肝脾大、黄疸、心血管畸形,50%~75%的小儿在新生儿期有神经系统症状,早期嗜睡、前囟饱满(50%)。10%~15%的新生儿出现惊厥发作,此外可见肌张力低下、小头畸形、角弓反张等。先天风疹综合征神经系统的损害主要有小头畸形、脑积水、胼胝体发育不全、皮质下可出现空洞性铁、钙的沉着。头颅CT扫描可见血管病变区的缺血改变,脑白质低密度,多发性钙化结节等。先天风疹综合征的预后与新生儿期风疹的症状有关。在100例风疹婴儿研究中(Desmond,1967),90%的患儿在新生儿期和婴儿早期出现明显症状,其中50%为脑瘫和智力发育迟缓,81%小头畸形,72%有明显的听力障碍。即使感染不严重者也常出现听力发育障碍及运动、行为异常,以及学习困难。先天性风疹少见的并发症为进行性全脑炎。

单纯疱疹病毒感染(HSV)75%的新生儿是由HSVⅡ型引起。25%HSV感染由I型引起。Ⅱ型HSV病毒常感染孕妇的生殖道。母亲原发感染是新生儿感染的常见原因。孕妇感染HSV,10%的新生儿有HSV感染。随着成年人生殖道HSV感染的剧增,新生儿HSV感染率也增加。绝大多数新生儿HSV感染是在分娩时获得的。有HSV感染出现明显临床症状的孕妇,分娩时新生儿发生感染的危险性为50%。早产儿比足月儿易感性强(40%~50%),危险性也较足月儿高4~5倍。产前经胎盘获得的胎儿HSV感染很少见,仅占5%。新生儿感染HSV后可引起广泛的中枢神经系统损伤,包括脑膜脑炎、多灶性脑实质坏死,偶发的颅内出血,脑水肿及多发性囊性脑软化,坏死性脑炎可侵犯一侧或双侧颞叶。新生儿HSV感染后出现全身及局部感染症状,50%的婴儿HSV感染为播散型,影响肝肾及其他器官。中枢神经受累时出现前囟膨隆,角弓反张,去大脑强直、昏迷、惊厥等。全身播散型HSV感染,病死率高达80%,约ll%有神经系统后遗症。包括精神发育迟缓、 、痉挛性瘫痪,以及小头畸形、小眼睛、脉络膜视网膜炎、晶体混浊、先天性心脏病等。

三、其他病毒感染

其他病毒感染包括肠道病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等。

任何一种肠道病毒,如小儿麻痹病毒、CoxA和B、ECHO病毒都可通过胎盘、分娩过程或产后获得而感染胎儿和新生儿。围产期颅内肠道病毒感染最常见的是病毒性脑膜炎。在77例新生儿CoxB感染中,48例脑脊液提示炎症改变。神经系统症状常见意识水平降低,肌张力低下,惊厥,限局性运动障碍少见。严重病例预后不好,死亡率高。

新生儿先天水痘综合征及围产期水痘均少见,但病情严重。神经系统病理改变明显,表现脑膜脑炎、脊髓炎、肢体麻痹,预后不好,先天性水痘综合征婴儿病死率为26%~50%。

新生儿和胎儿中枢神经系统人类免疫缺陷病毒(HIV)感染其发病率在美国纽约城区高达5‰~6‰。胎儿HIV感染占美国儿童HIV感染病例的90%以上,母亲感染HIV 10%~40%传播给胎儿。经胎盘传给胎儿和分娩过程中感染HIV两种机制均很重要。HIV累及中枢神经系统病理改变有脑膜脑炎、脑萎缩、血管钙化及髓鞘脱失。新生儿期感染HIV临床神经系统表现极少。约80%病例2岁时出现临床症状。神经系统症状主要有进行性脑病(30%~40%),非进行性脑病(30%~40%)及无神经系统异常三种表现形式。可见智力发育迟缓、痉挛性瘫痪及锥体外系症状。由于对新生儿HIV感染的认识还不十分清楚,故对其预后的判断比较困难,平均生存38个月。l岁以内婴儿死亡率高,90%HIV感染的婴儿出现智力低下和脑瘫。

有些少见的宫内病毒感染与脑瘫关系密切。Wrighi R。等(美国,1997)报道26例经血清学证实的先天性淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒(LCM)综合征。此综合征类似于CMV和先天性弓形体感染。临床可见大头、小头、眼睛异常。在16例存活的患儿中,63%有严重的神经系统后遗症,包括严重的痉挛性四肢瘫、惊厥、视力降低、智力低下等。

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